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行政复议申请书
字体:[ ] 日期: 2018-02-09 09:13:00
来源: 辽宁人民防空网 作者:

申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 

  被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。 

  申请人因不服被申请人______________________________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________ 

 事实及理由: 

  

此致 

(受理复议申请的行政机关) 

   

申请人:(签名或盖章)     

                                  年  月  日          

附:1.申请书副本__________份; 

  2.证据__________份。